(별지서식 제1호)

성  폭  력  피  해  상  담  신  청  서

신 청 인 (본 인)	성 명					주민등록번호
	부 서 (학 과)			직 위 (학번)		전화번호
피신청인 (상대방)	행위자	성명				전화번호
		부서 (학과)				직 위 (학 번)
사 건 명
신청취지(원인사실 및 신청 이유, 결론적 요구사항)
소송 또는 다른 불복 구제 절차의 신청 유무 등
기타 참고 사항
년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 루터대학교 총장 귀하

* ① 위난이 부족할 경우 별지 기록 가능함.

② 여러장일 경우 지면간에 간인 요함